All’Ufficio Locale del Casellario
                                                                                       Giudiziale presso la Procura
                                                                                       della Repubblica di ASTI

Il/la sottoscritto/a _________________________/_________________________________
nato/a in   _________________________________ (provincia di_____) il ___/__/_______; consapevole delle conseguenze penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445;
                                                               CHIEDE
ai sensi della Legge 9 gennaio 2019 n. 3, art. 1, comma 14, il rilascio del proprio certificato penale, con la riduzione del pagamento delle imposte di bollo e diritti, nella misura della metà di quanto regolarmente dovuto, dovendosi candidare nella seguente competizione elettorale: ________________________________________________________________
                                          DICHIARA
ai sensi dell’art.47 del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, nr. 445, che la richiesta di tale certificato è finalizzata a rendere pubblici i dati ivi contenuti, in occasione della propria candidatura e di essere a conoscenza che in caso di competizioni elettorali comunali, il suddetto certificato può essere rilasciato con la riduzione delle imposte di bollo e diritti dovuti, nella misura della metà, soltanto per le competizioni elettorali che riguardano comuni con una popolazione di almeno 15.000 abitanti.
______, lì____/____/_______ 				                                     Il/la dichiarante